三焦
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三焦，①六腑之一。又名外腑、孤腑。有主持諸氣，疏通水道的作用。《難經(jīng).三十一難》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”《素問.靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”分上焦、中焦、下焦。從部位而言，上焦一般指胸膈以上部位，包括心、肺在內(nèi)；中焦指膈以下、臍以上部位，包括脾、胃等臟腑；下焦指臍以下部位，包括腎、膀胱、小腸、大腸（以病理生理言，還包括部位較高的肝，故下焦往往肝腎并提）。從功能而言，《靈樞.營衛(wèi)生會篇》指出“上焦如霧”（主要指心肺的輸布功能），“中焦如漚”（指脾胃的消化傳輸功能），“下焦如瀆”（指腎與膀胱的排尿功能，并包括腸道的排便作用），這些功能實(shí)際上就是體內(nèi)臟腑氣化功能的綜合，故三焦的功能，概括而言是受納水谷，消化飲食，化生氣血精微物質(zhì)，輸送營養(yǎng)，排泄廢料。三焦的“焦”字有“熱”的含義，這種熱來源于命門之火，是通過氣化的作用來體現(xiàn)的。至于三焦的實(shí)體，至今未有定論。三焦手少陽經(jīng)脈，與手厥陰心包經(jīng)互相絡(luò)屬。
②溫病學(xué)的辨證綱領(lǐng)。《溫病條辨》：“肺病心包，上焦不治則傳中焦，胃與脾也，中焦不治則傳下焦，肝與腎也，始于上焦，終于下焦。”
③推拿部位名。用于治療心氣冷痛等癥。《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》謂位于總筋穴與天河水穴之間，《小兒推拿廣意》謂位于無名指中節(jié)的腹面，《幼科鐵鏡》謂位于中指中節(jié)的腹面，《推拿仙術(shù)》謂位于中指指骨近端的腹面。
三焦
關(guān)于“焦”字的含義，歷代醫(yī)家認(rèn)識不一。有認(rèn)為“焦”當(dāng)作“膲”者，膲為體內(nèi)臟器，是有形之物；有認(rèn)為“焦”字從火，為無形之氣，能腐熟水谷之變化；有認(rèn)為“焦”字當(dāng)作“樵”字，樵，槌也，節(jié)也，謂人體上、中、下三節(jié)段或三個區(qū)域。《內(nèi)經(jīng)》首先提出三焦的名稱，作為六腑之一，并敘述了三焦的部位和功能。由于《內(nèi)經(jīng)》對三焦的某些具體概念的論述不夠明確，而且《難經(jīng)》的二十五難和三十八難又提出了三焦“有名無形”之說，遂導(dǎo)致后世醫(yī)家爭論紛紜。爭論的焦點(diǎn)是關(guān)于有無實(shí)質(zhì)形態(tài)的問題。此外，近來有人根據(jù)三焦概念應(yīng)用的廣泛性，而提出“臟腑三焦”、“部位三焦”、“經(jīng)脈三焦”、“辨證三焦”之說。
三焦與心包絡(luò)有經(jīng)脈相互絡(luò)屬，而構(gòu)成表里關(guān)系。
三焦的生理功能主要是運(yùn)行黃帝內(nèi)經(jīng)》：三焦中的上焦指心、肺，中焦指脾、胃、下焦指腎臟。
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三焦有名有形與有名無形
自《難經(jīng).二十五難》提出：“心主與三焦為表里，俱有名而無形”的論點(diǎn)之后，引起后世不少醫(yī)家之爭論，歸納起來，即為有名有形與有名無形之爭。
(1)關(guān)于三焦有名有形說《靈樞》最早認(rèn)為三焦“有名有形”，如《靈樞.論勇》說：“勇士者，……三焦理橫，怯士者，……其焦理縱。”《靈樞.本臟》說：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄。”《素問.金匱真言論》說：“膽胃大腸小腸膀胱三焦府皆為陽。”《靈樞.本輸》說：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也。”在《內(nèi)經(jīng)》論述三焦的基礎(chǔ)上，后世一些醫(yī)家認(rèn)為三焦應(yīng)與其他諸腑一樣，有表里關(guān)系，一定是有名有形的，從而進(jìn)行探討三焦的形質(zhì)所指。主要有腔子、脂膜、油膜、網(wǎng)油等說法。如明.虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳.醫(yī)學(xué)或問》中說：“三焦者，指腔子而言，包涵乎腸胃之總司也。胸中肓膜之上曰上焦，肓膜之下臍之上曰中焦，臍之下曰下焦，總名曰三焦。”章璜在《圖書編.三焦有形考》中說：“蓋三焦有形如膀胱，故可以藏，可以系。若其無形，尚可以藏系哉？……見右腎下有脂膜如手大者，正與膀胱相對，有二白脈自其中出，夾脊而上貫?zāi)X，意此即導(dǎo)引家所謂夾脊雙關(guān)者，而不悟脂膜如手大者之為三焦也。”張介賓認(rèn)為三焦是軀體之內(nèi)，包羅諸臟的一腔之大腑。他在《類經(jīng).藏象類》中說：“然于十二臟之中，惟三焦獨(dú)大，諸臟無與匹者，故名曰是孤腑也。……蓋即臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也。”清.唐宗海在《血證論.臟腑病機(jī)論》中說：“三焦，古作膲，即人身上下內(nèi)外，相聯(lián)之油膜也。”
近代持三焦有名有形觀點(diǎn)的學(xué)者，對三焦形質(zhì)也做了許多有益的探索，認(rèn)為三焦是淋巴系統(tǒng)、網(wǎng)油、胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)等。如陸淵雷、章太炎、祝味菊等人，受西方解剖醫(yī)學(xué)的影響，根據(jù)“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，認(rèn)為三焦是人體胸腹腔的淋巴干和淋巴導(dǎo)管，可以溝通全身津液，由此進(jìn)而發(fā)展到全身淋巴系統(tǒng)。張錫純認(rèn)為三焦是網(wǎng)油。趙隸華等依據(jù)古人解剖中無“胰腺”一詞，從《難經(jīng).四十二難》的“脾有散膏半斤”和陳無擇的“在臍下有脂膜如掌大”之論說，根據(jù)胰腺的現(xiàn)代解剖位置及其形恰如散膏，約如手掌大，結(jié)合其生理、生化、病理，認(rèn)為三焦可能就是胰腺。亦有人根據(jù)“三焦與命門相為表里”之說，力倡三焦就是“脊神經(jīng)”、“交感神經(jīng)”、“植物神經(jīng)”，等等。
上述所指的形質(zhì)，尚不能完全解釋三焦運(yùn)行元?dú)狻⑦\(yùn)行水谷和水液等功能，故難圓其說。
(2)關(guān)于三焦有名無形說三焦“有名無形”之論，始于《難經(jīng)》。《難經(jīng).二十五難》曰：“心主與三焦為表里，俱有名而無形。”《三十八難》亦謂三焦“主持諸氣，有名而無形，其經(jīng)屬手少陽。此外府也。”自此以后，如《中藏經(jīng).論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順之法》說：“三焦者，人之三元?dú)庖病溆忻鵁o形者也。”唐.孫思邈亦謂三焦有名無形，如在《千金要方.三焦脈論》中說：“夫三焦者，一名關(guān)也。上焦名三管反射，中焦名霍亂，下焦名走哺。合而為一，有名無形，主五臟六腑，往還神道，周身貫體，可聞不可見。”元.滑壽的《難經(jīng)本義》說：“蓋三焦則外有經(jīng)而內(nèi)無形。”明.李梴的《醫(yī)學(xué)入門.卷之一.臟腑條分》說：“三焦，如霧、如漚、如瀆，雖有名而無形；主氣、主食、主便，雖無形而有用。”近代張山雷在《難經(jīng)匯注箋正》中亦說三焦“有名無形”。以上諸家論說，皆承《難經(jīng)》“有名無形”之說。
三焦有形、無形之說，皆有據(jù)有理，其對三焦實(shí)質(zhì)的研究有所裨益。然而三焦形名，千年爭論，孰是孰非，尚無定論。有名有形與有名無形，各有偏頗之處，難能全面。誠如張志聰在《侶山堂類辯.辯三焦》中所說：“有形、無形皆是也，但各偏執(zhí)一見，而不能通貫耳!”唐.劉禹錫說：“古所謂無形，蓋無常形耳。”亦有人認(rèn)為三焦是“非若五臟之形各自成體，故不得定其象。”清.喻昌在《醫(yī)門法律.論三焦》中亦說：“所謂形者，非謂臟腑外別生一物，不過指其所而為形耳。”故近來有人提出：三焦無形，并非人們通常所理解的沒有形質(zhì)的意思。三焦具有通行元?dú)狻⑺群退旱墓δ埽δ艿陌l(fā)揮是以一定的形質(zhì)為基礎(chǔ)的。但此形質(zhì)并非是一個具體的確定的臟器組織，而是對一些臟器組織及其功能的概括。即是所謂“無常形”、“不得定其象”、“指其所而為形”、“道是無形實(shí)有形”之意。
關(guān)于三焦形質(zhì)的探討
對于三焦的有形與無形之說，已見前述。對三焦形質(zhì)的探討，現(xiàn)代有人根據(jù)三焦運(yùn)行元?dú)狻⑺群退旱纳砉δ埽Y(jié)合對三焦形體的認(rèn)識，提出不同見解，主要有：
(1)三焦與淋巴系統(tǒng)密切相關(guān)
認(rèn)為胸腹腔的淋巴干和淋巴導(dǎo)管可以溝通全身津液，類似水道出焉，因此是水液運(yùn)行的通道。
(2)三焦與神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)認(rèn)為三焦與命門元?dú)獾倪\(yùn)行相關(guān)，“命門為并列于脊柱二側(cè)之交感神經(jīng)節(jié)，三焦為交感神經(jīng)互相連絡(luò)之脊神經(jīng)。”更有人認(rèn)為三焦為整個“植物神經(jīng)”。
(3)三焦與消化系統(tǒng)密切相關(guān)根據(jù)《靈樞.營衛(wèi)生會》“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”和《難經(jīng).三十一難》三焦為“水谷之道路”的論述，將六腑合而為一，并以三焦代替之，認(rèn)為三焦是指消化系統(tǒng)的生理作用。
(4)三焦為整個代謝系統(tǒng)認(rèn)為三焦氣化是物質(zhì)代謝的三個階段，第一階段是指人體從外界攝取食物，在體內(nèi)進(jìn)行腐熟、消化并吸收；第二階段是被吸收的精微物質(zhì)，化為精、氣、血、津液，在體內(nèi)運(yùn)輸、被利用及相互轉(zhuǎn)化；第三階段是機(jī)體將利用后的濁氣、濁液等糟粕排出體外。所謂“上焦如霧”、“中焦如漚”、“下焦如瀆”分別概括物質(zhì)代謝三階段的不同特征。也有人認(rèn)為三焦是“機(jī)體體液平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)”。還有人認(rèn)為三焦“包括循環(huán)、呼吸、消化、排泄諸器官的功能”。還把三焦的三個部分作了分工，“上焦為血循環(huán)，中焦為淋巴系，下焦為排泄系”。
此外，還有人從形體方面來探討三焦的實(shí)質(zhì)，主要有：脂膜說、組織間隙說、胸腹腔說、胰腺說等。
從形態(tài)與功能方面來探討三焦實(shí)質(zhì)，決不能脫離中醫(yī)學(xué)理論體系。中醫(yī)學(xué)理論體系的形成，主要是建立在實(shí)踐基礎(chǔ)上的推理，因而其基本理論總的來說，主要是抽象概念。中醫(yī)學(xué)術(shù)在二千多年的發(fā)展過程中，在內(nèi)容上雖然不斷地充實(shí)豐富，但由于受到歷史條件的限制，不免會產(chǎn)生龐雜，或眾說紛紜。對于三焦，不能脫離五臟六腑的整體來談三焦有形無形，也不能以西醫(yī)學(xué)的生理解剖知識來臆測三焦實(shí)質(zhì)。如果那樣的話，則是毫無意義的，也無助于探索和把握三焦在生理、病理學(xué)上的實(shí)際意義。
就形而言，五臟六腑是有形還是無形?以心腎為例，主藏神的心，既不是解剖學(xué)中的心臟，又不能籠統(tǒng)地說心就是腦；主生殖的腎，也不是解剖學(xué)中的腎臟。古人所說的“有名有形”的臟腑，如果以西醫(yī)解剖學(xué)、生理學(xué)的觀點(diǎn)來對號，那就是沒有真正認(rèn)識到中醫(yī)臟腑的實(shí)質(zhì)，也不可能找準(zhǔn)每個內(nèi)臟的形體。因此，臟腑都可以看成是無形的，況且三焦腑，說它有形還不如說它無形比較確切一些。中醫(yī)學(xué)中的臟腑是在醫(yī)療實(shí)踐基礎(chǔ)上推斷出來的，包含解剖、生理、病理的綜合概念，任何一個臟腑都不會恰好是西醫(yī)學(xué)中的某一個臟器，或者是某一個生理解剖系統(tǒng)。三焦也不例外，只是從表面上看它指不出一個現(xiàn)成的同名臟器，而顯得特殊，其實(shí)應(yīng)當(dāng)是中醫(yī)學(xué)整個臟腑學(xué)說中的一部分。為此有人認(rèn)為：若三焦是無形的，那么五臟六腑亦為無形，這是藏象理論特點(diǎn)所決定的；若三焦是有形的，那么五臟六腑亦當(dāng)有形，其有形是指臟腑功能活動的實(shí)體，而不是西醫(yī)學(xué)某一個同名臟器。
古代醫(yī)家詳于臟腑功能的論述，而略于臟腑形態(tài)的研究。所以，單純追求西醫(yī)的形態(tài)學(xué)與中醫(yī)理論的匯通，這在實(shí)踐中已被證明是不能獲得成功的。對中醫(yī)臟腑理論的研究，應(yīng)當(dāng)以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，遵循中醫(yī)自身的發(fā)展規(guī)律，并結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)知識與技術(shù)，以冀形成一個完整的具有中醫(yī)特色的臟象體系。
三焦部位及臟腑劃分
所謂“部位三焦”說，認(rèn)為三焦并非是一個獨(dú)立的臟腑器官，而是用以劃分人體部位及內(nèi)臟的特殊概念。根據(jù)三焦有上焦、中焦、下焦之別，把人體劃分成上、中、下三個生理病理區(qū)域，將人體重要內(nèi)臟器官分別轄于這三個區(qū)域之中。如何劃分人體三個區(qū)域及其所轄內(nèi)臟器官，也存有不同觀點(diǎn)。
將胸腹部劃分為上、中、下三個區(qū)域：《內(nèi)經(jīng)》對上、中、下三焦的位置及分界已有粗略描述，如《靈樞.營衛(wèi)生會》說：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中”；“中焦亦并胃中，出上焦之后”；“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉”。原文大體指出了膈上為上焦，胃部為中焦，胃以下為下焦。《難經(jīng).三十一難》說：“上焦者，在心下，下膈，在胃上口”；“中焦者，在胃中脘，不上不下”；“下焦者，當(dāng)膀胱上口”。以膈作為上、中兩焦的分界處，以胃下口作為中、下兩焦的分界處。對上、中、下三焦的部位劃分已較明確：膈上胸中為上焦，膈下臍上腹部為中焦，臍下腹部為下焦。
將人體劃分為上、中、下三個區(qū)域：《東醫(yī)寶鑒.內(nèi)景篇.三焦腑》提出：“頭至心為上焦，心至臍為中焦，臍至足為下焦。”近年的一些期刊文獻(xiàn)及中醫(yī)教材也沿用此觀點(diǎn)。但根據(jù)《靈樞.脹論》所說的“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)”的論述，以及臨床對三焦部位概念的具體運(yùn)用而言，擬不將頭面、四肢歸屬于三焦部位為妥。
對上、中、下三焦所屬臟腑的認(rèn)識，除肝的分屬不統(tǒng)一外，其余均較一致。即上焦胸部，包括心、肺兩臟；中焦上腹部，從解剖部位來說，應(yīng)包括脾、胃、肝、膽；下焦下腹部，包括腎、膀胱、小腸、大腸。
自《內(nèi)經(jīng)》以來就有肝屬中焦與肝屬下焦兩種說法。肝屬中焦說的如：《靈樞.脹論》指出“肝大”、“肝偏傾”、“脅下痛”，肝居脅里，當(dāng)位于中焦。《內(nèi)經(jīng)》的脈法和晉代王叔和的《脈經(jīng)》中，均以肝應(yīng)左關(guān)，而屬于中焦。《素問.金匱真言論》王冰注明確指出：“肝為陽臟，位于中焦，以陽居陰，故為陰中之陽也。”從部位劃分而言，肝歸屬于中焦。肝屬下焦說如：唐代孫思邈在《千金要方.卷第二十.三焦虛實(shí)》中說：“下焦……主肝腎病候也”，對其治療，“熱則瀉于肝，寒則補(bǔ)于腎。”王冰在注釋《素問.至真要大論》“諸厥固泄，皆屬于下”時又說：“下，謂下焦肝腎之氣也。”至于清代吳鞠通《溫病條辨》將溫病后期出現(xiàn)的一系列肝的病癥，歸于下焦的病變范圍后，則肝屬下焦又成為辨證概念，現(xiàn)在臨床辨證中，仍多從之。因此，肝屬下焦之說，主要是辨證上的概念，不是說肝位于臍下。
三焦的功能
(1)三焦總的功能
①通行元?dú)馊雇ㄐ性獨(dú)庵f，首見于《難經(jīng)》。如三十一難說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”三十八難說：“所以腑有六者，謂三焦也，有原氣之別使，主持諸氣。”六十六難說：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑。”原文明確地說明三焦是人體元?dú)?原氣)升降出入的道路，人體元?dú)馐峭ㄟ^三焦而到達(dá)五臟六腑和全身各處的。
元?dú)猓瑸槿梭w最根本的氣，是生命活動的原動力。元?dú)飧谀I，通過三焦別入十二經(jīng)脈而達(dá)于五臟六腑，故稱三焦為元?dú)庵畡e使。《中藏經(jīng).論三焦虛實(shí)寒熱生死逆順脈證之法》對三焦通行元?dú)獾纳碜饔米髁烁鼮榫唧w地描述：“三焦者，人之三元?dú)庖玻栐恢星逯傤I(lǐng)五臟六腑、營衛(wèi)、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、左右、上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也。”因為三焦通行元?dú)庥谌恚侨梭w之氣升降出入的通道，亦是氣化的場所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。如果元?dú)馓撊酰雇ǖ肋\(yùn)行不暢或衰退，就會導(dǎo)致全身或某此部位的氣虛現(xiàn)象。
②運(yùn)行水谷《素問.金匱真言論》稱三焦為六腑之一，《素問.五藏別論》稱三焦為傳化之府，其具有傳化水谷的功能。《素問.六節(jié)藏象論》說：“三焦……倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也。”指出三焦具有對水谷的精微變化為營氣，以及傳化糟粕的作用。《難經(jīng)》明確提出三焦的運(yùn)行水谷作用，如三十一難說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出。……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。……下焦者，當(dāng)膀胱上口，主分別清濁，主出而不內(nèi)。”水谷在人體運(yùn)行道路及氣之所終始，包括飲食物的消化、精微物質(zhì)的吸收、糟粕的排泄全部過程，用“三焦者，水谷之道路”來概括。并根據(jù)上、中、下三焦所處部位不同，對水谷運(yùn)行過程中所起的作用也就不同，而有上焦主納，中焦主腐熟，下焦主分別清濁、主出的具體描述。這是以三焦運(yùn)行水谷來概括飲食物的消化、吸收及排泄的功能。
③運(yùn)行水液三焦為人體水液運(yùn)行的主要通道，這在《內(nèi)經(jīng)》中有多處論述，如《素問.靈蘭秘典論》說：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。”《靈樞.本輸》說：“三焦者，中瀆之腑，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”說明三焦是人體管理水液的器官，有疏通水道，運(yùn)行水液的作用。
人體水液代謝是一個復(fù)雜的生理過程，是多個臟腑的一系列生理功能的綜合作用。如《素問.經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”水液代謝雖由胃、脾、肺、腎、腸、膀胱等臟腑共同協(xié)作而完成，但人體水液的升降出入，周身環(huán)流，則必須以三焦為通道才能實(shí)現(xiàn)。因此，三焦水道的通利與否，不僅影響到水液運(yùn)行的遲速，而且也必然影響到有關(guān)臟腑對水液的輸布與排泄功能。也可以說，三焦運(yùn)行水液，是對脾、肺、腎等臟腑主管水液代謝作用的綜合概括。
如果三焦水道不利，則脾、肺、腎等臟腑調(diào)節(jié)水液的功能將難以實(shí)現(xiàn)，引起水液代謝的失常，水液輸布與排泄障礙，產(chǎn)生痰飲、水腫等病變。正如《類經(jīng).藏象類》所說：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。”
(2)三焦的各別功能三焦的各別功能，是說三焦除了運(yùn)行元?dú)狻⑺扰c水液的功能外，上、中、下三焦還有各自的功能特點(diǎn)。
①上焦如霧根據(jù)三焦部位劃分，上焦主要指胸中，包括心肺二臟。心主血，推動血液運(yùn)行于全身。肺主氣，主宣發(fā)肅降，將水谷精氣布散于全身。因此，上焦的生理功能，主要是輸布水谷精微(氣血)。如《靈樞.決氣》說：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉……。”《靈樞.營衛(wèi)生會》又概括為“上焦如霧”。所謂“如霧”，是形容上焦心肺敷布?xì)庋q如霧露彌漫之狀，灌溉并溫養(yǎng)全身臟腑組織的作用。
此外，《難經(jīng)》認(rèn)為上焦有受納水谷的作用，如三十一難說：“三焦者，水谷之道路……。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主內(nèi)而不出。”
②中焦如漚中焦主要指上腹部，包括脾、胃及肝、膽等內(nèi)臟。胃主腐熟，脾主運(yùn)化，肝膽主疏泄，并分泌、排泄膽汁以助消化。因此，中焦具有消化、吸收并轉(zhuǎn)輸水谷精微和化生氣血的功能。《靈樞.營衛(wèi)生會》說：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”并概括中焦的功能為“中焦如漚”。漚，是浸泡的意思。所謂“如漚”，是形容中焦脾胃腐熟、運(yùn)化水谷，進(jìn)而化生氣血的作用。《難經(jīng)》亦持此說，如三十一難說：“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。”
③下焦如瀆下焦主要指下腹部，包括腎、膀胱及大小腸。《難經(jīng).三十一難》說：“下焦……主分別清濁，主出而不內(nèi)，以傳道也。”是說下焦的主要生理功能為傳導(dǎo)糟粕，排泄二便。糟粕的排泄，一是從大腸排出大便，一是從膀胱排出小便。如《靈樞.營衛(wèi)生會》說：“下焦者，別回腸，注于膀胱而滲入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦。滲而俱下，濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉。”就是說下焦有排泄二便的作用。
對下焦主“分別清濁”，有不同的認(rèn)識：
一是就腎與膀胱的功能而言，水液在腎與膀胱的氣化作用下，有用的水液(清者)，固攝于體內(nèi)，無用的水液(濁者)，成為小便而排出體外。此清、濁，指有用水液與無用水液。故《靈樞.營衛(wèi)生會》概括為“下焦如瀆”。所謂“如瀆”，是形容下焦腎與膀胱排泄水液作用，猶如疏通溝渠，使水濁不斷外流的狀態(tài)。即是腎與膀胱的生成和排泄小便的作用。
二是就大小腸的功能而言，水谷通過小腸的化物、泌別與大腸的傳導(dǎo)、變化，將精微物質(zhì)(包括水液)吸收，糟粕形成大便而排出體外。此清、濁，是指精微與糟粕。
三是根據(jù)《靈樞.營衛(wèi)生會》所說：下焦使水谷“成糟粕”，“下于大腸”，“濟(jì)泌別汁，循下焦而滲入膀胱”，以及《難經(jīng).三十一難》所說：下焦“主分別清濁，主出而不內(nèi)”，認(rèn)為清與濁相對而言，清指小便，濁指大便，皆為糟粕。
參考
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