感染性肺炎
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感染性肺炎是肺炎的一種。肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。其中由病原微生物引起的肺炎，叫做感染性肺炎。病原微生物包括細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、寄生蟲等，其中由細(xì)菌引起的肺炎最常見，細(xì)菌性肺炎是感染性肺炎的一個類型。
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病因分類
- 細(xì)菌性肺炎：如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。
- 非典型病原體所致肺炎：如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。
- 病毒性肺炎：如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。
- 肺真菌病：如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。
- 其他病原體所致肺炎：如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等。
臨床表現(xiàn)
感染性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動，發(fā)紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱。
診斷及鑒別診斷
(一)確定肺炎診斷
首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點，上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸部x線檢查可鑒別。其次，應(yīng)把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：肺結(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥等
(二)評估嚴(yán)重程度
如果肺炎的診斷成立，評價病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或人院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要通氣支持(急性呼吸衰竭、氣體交換嚴(yán)重障礙伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的膿毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。美國感染疾病學(xué)會／美國胸科學(xué)會（IDSA／ATs)幾經(jīng)修訂，于2007年發(fā)表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次／分；②氧合指數(shù)(Pa()2／Fi02)≤250；③多肺葉浸潤；④意識障礙／定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥(BuN≥20rag／dL)；⑥白細(xì)胞減少(wBC<4．0×10。／L)；⑦血小板減少(血小板<10．O×10。／L)；⑧低體溫(T<36℃)；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入Icu治療。
(三)確定病原體
由于人類上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰無疑極易受到污染，有慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、 支氣管擴(kuò)張、老年人和危重病患者，其呼吸道定植菌明顯增加，影響痰液中致病菌的分離和判斷。應(yīng)用抗菌藥物后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)時盡可能在抗菌藥物應(yīng)用前采集，避免污染，及時送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。
治療
抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。細(xì)菌性肺炎的治療包括經(jīng)驗性治療和針對病原體治療。前者主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料，選擇可能覆蓋病原體 的抗菌藥物；后者則根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果，選擇體外試驗敏感的抗菌藥物。此外，還應(yīng)該根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房或是重癥監(jiān)護(hù)病房、住院時間長短和肺炎的嚴(yán)重程度等，選擇抗菌藥物和給藥途徑。
預(yù)防
加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和 免疫抑制者(如HIV感染、腎功能衰竭、器官移植受者等)可注射肺炎疫苗。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英主編
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